钦州市第二人民医院关于印发《医疗安全（不良）事件报告制度》的通知

各科室：
    医疗安全（不良）事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是三甲医院评审的要求重点内容。医疗（不良）事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势，也是患者安全目标管理的具体要求。结合我院的具体情况，现将修订的《医疗安全（不良）事件报告制度》印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。
   
    一、目的 
    为加强我院医疗安全管理，鼓励医院全体员工参与患者安全管理，增强医务人员的风险防范意识，减少医疗安全（不良）事件，预防和减少医疗纠纷的发生；根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》《医院投诉管理方法（试行）》等政策法规要求，特制订我院医疗安全（不良）事件报告制度。 
    二、医疗安全（不良）事件的定义 
    指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发警告事件、医疗差错、临界差错、医疗纠纷、医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。
    三、医疗安全（不良）事件分级 
   Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
    Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
    Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或虽有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
    Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。  
    四、医疗安全（不良）事件报告的原则
（一）自愿性：Ⅲ、Ⅳ级事件，医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（二）强制性：Ⅰ、Ⅱ级事件，当事人或科室、部门必须上报，不能瞒报或漏报。
（三）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 
（四）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
（五）公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例本身信息，不涉及相关人员的个人信息。
   五、医疗安全（不良）事件类别及报告接受部门            
   根据改进医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为11类；对发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，要当机立断，及时抢救患者及伤员，同时报告以下相关部门。

类别	内容		主管部门
第一类	医疗处置事件	错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、自残、自杀、失踪、猝死等	医务部
第二类	诊疗记录事件	诊疗记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实、涂改记录内容、无资质人员书写记录
第三类	知情同意事件	知情告知不准确、未行知情知告、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等
第四类	手术相关事件	如手术患者、部位和器材选择错误、严重的手术诊断前后不符、患者术中死亡、术中术后出现严重并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等
第五类	医学技术检查事件	检查人员无资质、患者识别错误、非医师检查申请单所要求的检查内容、方法/技巧错误、标本丢失、图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失、计算机系统故障、报告错误、结果传递错误、结果报告丢失、结果为报告、造影剂过敏反应、检查过程中出现严重的并发症、未执行“危急值”报告制度等	医务部 护理部
第六类	护理事件	护理差错、投诉、跌倒、坠床、烫伤、压疮、导管脱落、断裂、导管内异物、空气栓塞等	护理部
第七类	院感事件	院内感染疑似爆发、院内感染暴发、液反应、职业暴露、	医院感染管理科
第八类	输血相关事件	输血不良反应、输血前检验项目未执行、血型错误、配型错误、输错患者、记录错误等	输血科
第九类	药物事件	错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失、药品成批量损毁等	临床药学科
第十类	放射安全事件	放射线泄露、放射性物品丢失、误照射、放射源过度照射	预防保健科
第十一类	设备器材事件	停止运行、故障、损坏、违规操作、设备设置或维修不当	设备科

     六、医疗安全（不良）事件报告形式                                              
   （一）书面报告 发生安全（不良）事件24小时内，当事人或其他人员按照要求填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相关主管部门，节假日发生的不良事件在节假日正常上班后及时补报。口头或紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重的紧急情况使用，并随后履行书面补报。非正常上班时间应统一上报院总值班人员。
  （二）网络直报 主管部门审核确认应上报卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》的，由主管部门通知报告人     （一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告。
  （二）当事人或发生科室人员填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》或利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求在24小时内报告；遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡等），可先口头或电话报告，然后及时书面报告。
   （三）主管部门接到报告后立即调查事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除安全（不良）事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态并持续追踪监测，如有医疗纠纷苗头时及时转报投诉管理办公室。
   （四）主管部门每月对收集到的安全（不良）事件报告进行汇总、分析，填写《医疗安全（不良）事件报告汇总表》。并于下月15日前提交医务部。医务部汇总后通过院例会及《医院质量与安全管理简报》公示安全（不良）事件处理结果及改进措施，跟踪改进、整改意见的落实情况。
   （五）医务部每季对全院医疗不良事件进行汇总和分析，对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。
   （六）医疗质量与安全管理委员会针对各职能部门上报的安全（不良）事件，不定期召开评估总结会议，根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面进行讨论与分析，提出改进措施，保证医疗质量持续改进。
   八、奖惩机制 
（一）鼓励自愿报告，对主动上报Ⅲ、Ⅳ级医疗（安全）不良事件且积极整改的当事人，可免于处罚，同时按50元/例予以奖励。
（二）对于主动上报Ⅰ、Ⅱ级医疗（安全）不良事件且积极整改的当事人，医院将根据事件处理结果酌情减轻处罚。已形成医疗纠纷的，按《钦州市第二人民医院医患纠纷责任追究管理办法（试行）》的相关规定处理。
（三）对于隐瞒不报、漏报、迟报的科室和个人，一经查实，视情节轻重每次给予200～500元的处罚，发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评优评先资格；由此引发纠纷或事故的另按《钦州市第二人民医院医患纠纷责任追究管理办法（试行）》的相关规定处罚。
（五）每季度由医务部对医疗（安全）不良事件报告情况进行核实和分析，将个人和科室在该项工作中上报、不报、漏报、迟报等情况汇总并报院务会通过后给予相应奖罚。
（六）各相关不良事件管理部门严格按照各部门制定的医疗安全（不良）事件准入标准严格把握奖励的标准，统计好奖励的个人上报到医务部审核后上报到医疗质量管理委员会核准，再上报到院部给予奖励。
   九、本制度与既往有关制度相冲突的，以本制度为准。本制定自印发之日起施行。